Kasus Demam Tifoid yang Kebal Obat Sedang Meningkat Membuat Kita Harus Khawatir

Kasus Demam Tifoid yang Kebal Obat Sedang Meningkat Membuat Kita Harus Khawatir

Varian baru yang resistan terhadap obat dari penyakit kuno dan mematikan demam tifoid menyebar di seluruh perbatasan internasional. Kasus telah dilaporkan di Pakistan, India, Bangladesh, Filipina, Irak, Guatemala, Inggris, AS, dan Jerman, serta baru-baru ini di Australia dan Kanada. Dalam beberapa tahun terakhir, varian tifoid yang resistan terhadap obat dan bepergian juga telah menyebar ke seluruh benua Afrika. Kesenjangan pelaporan dan pengawasan internasional yang kurang berarti bahwa tipus yang resistan terhadap obat mungkin bahkan lebih luas daripada yang kita pikirkan.

Menyebabkan demam, sakit kepala, sakit perut, dan sembelit atau diare, tipus adalah penyakit bakteri. Salmonella enterica serovar Typhi – organisme di belakang tipus – membunuh hingga satu dari lima pasien jika tidak diobati. S. Typhi menyebar dari orang ke orang dalam air dan makanan, yang telah terkontaminasi oleh tinja. Sebagai akibatnya, tipus sering dikaitkan dengan sanitasi dan sistem air yang tidak memadai, serta dengan praktik kebersihan yang buruk.

Pesatnya peningkatan tifoid yang semakin sulit diobati adalah prospek yang sangat mengkhawatirkan. Selama zaman perdagangan dan perjalanan internasional yang tak tertandingi, tidak dapat dihindari bahwa setiap kenaikan resistensi antibiotik regional akan memiliki dampak global.

Di Eropa, Australia dan Amerika Utara terisolasi secara luas varian yang resistan terhadap obat (atau jenis XDR) terkait perjalanan. Wisatawan telah terinfeksi saat mengunjungi Pakistan, tempat wabah tipus XDR skala besar sedang berlangsung. Setelah menyebabkan sedikitnya 5.274 kasus di Provinsi Sindh sejak 2016, jenis XDR Pakistan terbukti kebal terhadap semua antibiotik yang tersedia secara umum kecuali satu: azithromycin.

Tahun-tahun mendatang kemungkinan akan melihat kasus-kasus tahan terkait perjalanan lebih lanjut terjadi di seluruh dunia. Di Inggris, hubungan demografis dan historis yang kuat dengan Asia Tenggara berarti sekitar 500 kasus tifoid (sebagian besar terkait perjalanan) dilaporkan setiap tahun. Di AS, setidaknya 309 kasus terjadi pada 2015 dengan hampir 80% kasus yang dikonfirmasi melaporkan riwayat perjalanan ke daerah endemis. Di Jerman, 56 kasus dilaporkan pada 2018 – 96% di antaranya terkait perjalanan.

Kembalinya tifus adalah sesuatu yang mengejutkan sistem kesehatan di negara-negara kaya. Antara akhir abad ke-19 dan 1950-an, perbaikan sanitasi, vaksin efektif dan antibiotik menghilangkan tipus endemik dari sebagian besar negara-negara berpenghasilan tinggi. Tetapi setelah keamanan relatif seumur hidup, prospek tifoid lagi menyebabkan kematian di rumah sakit berpenghasilan tinggi bukan lagi ide aneh.

Jadi bagaimana ini bisa terjadi? Jawabannya tidak nyaman dan terkait dengan kampanye kampanye pemberantasan penyakit Barat selama abad terakhir. Karena, bertentangan dengan konsepsi populer tentang tipus sebagai penyakit masa lalu, tipus tidak pernah benar-benar pergi. Seperti yang ditunjukkan oleh IDNPLAY penelitian baru kami, karena kontrol tifoid sering berhenti di perbatasan berpenghasilan tinggi, itu menjadi penyakit yang diabaikan di negara-negara lain yang lebih miskin. Kelalaian global ini sekarang terbukti mahal.

Mengontrol tifoid sebagian tergantung pada teknologi baru untuk mencegah, mendiagnosis dan mengobati penyakit. Tetapi juga penting bahwa kita mengawasi masa lalu agar kita dapat menulis ulang kebijakan yang memungkinkan kebangkitan tifoid – dengan kata lain, kesalahan lama tidak boleh diulang.

Pembunuh orang miskin

Analisis genomik dan bukti arkeologis memperjelas bahwa penyakit ini telah beredar di populasi manusia selama ribuan tahun.

Meskipun kami tidak dapat membuat diagnosis retrospektif yang akurat hanya dengan menggunakan sumber tertulis, tipus telah dirujuk sebagai pembunuh misterius para pangeran, presiden, dan orang miskin di seluruh dunia. Tifoid juga merupakan momok tentara dan perang yang terkenal. Selama Perang Boer Kedua (1898-1902), Angkatan Darat Inggris melaporkan lebih dari 8.000 kematian tipus.

Terlepas dari keunggulannya, penyebab dan cara penularan tipus tetap menjadi misteri. Banyak ahli awalnya percaya bahwa tifus disebabkan oleh “udara buruk” yang berasal dari materi yang membusuk dan kotoran yang berbau menyengat. Juga tidak ada cara yang jelas untuk membedakan tipus dari demam kontemporer lainnya. Pengertian modern tentang tipus sebagai penyakit dengan gambaran klinis yang berbeda, sebagian besar air dan cara penularan melalui makanan, dan dengan penyebab bakteri, baru secara bertahap muncul selama abad ke-19 setelah pandemik berulang dari penelitian kick-kick mulai penyelidikan ke dalam mode air. transmisi.

Konsep tifoid yang muncul sebagai penyakit bakteri yang berbeda yang dapat dibawa oleh air dan makanan yang terkontaminasi disertai dengan revolusi paralel infrastruktur sanitasi di Eropa, Amerika Utara dan sebagian Asia, Afrika, Amerika Selatan, dan Oseania. Ide-ide baru yang ditularkan melalui air dari transmisi tipus kemudian memainkan peran penting dalam menjustifikasi pengeluaran yang berkelanjutan untuk sistem air limbah dan air minum yang ditingkatkan.

Alice di Typhoidland

Misalnya, di kota Oxford, universitas Inggris, sanitarian seperti Henry Liddell, Dekan Christ Church College dan ayah Alice Liddell – gadis yang menginspirasi Alice in Wonderland, buku anak-anak terkenal Lewis Carroll – menggunakan momok tipus untuk melobi radikal. intervensi ke dalam infrastruktur kota dan hidrologi.

Dia melakukan ini dengan teman dekatnya Henry Acland, profesor kedokteran, dokter keluarga kerajaan (dan dugaan inspirasi untuk Kelinci Putih).

Liddell, yang istrinya hampir meninggal karena tifus di London, juga mengawasi peningkatan lahan kampus dan infrastruktur sanitasi. Ini termasuk mengarahkan Trill Mill Stream – saluran pembuangan terbuka – bawah tanah pada tahun 1863, tahun yang sama ketika Carroll mulai menulis buku ikonik pertamanya.

Meskipun kemajuan sanitasi awal di Oxford lambat, kritik publik yang berkembang, kredit pemerintah baru dan skandal seperti kematian tiga mahasiswa dari tifoid mendorong otoritas kota dan universitas untuk mengambil tindakan tegas selama tahun 1870-an. Dalam waktu kurang dari satu dekade, mereka membangun sistem pembuangan limbah baru, menutup tangki limbah yang bocor, berhenti memompa air minum dari bawah saluran pembuangan utama dan menciptakan pasokan air minum yang disaring dengan harga terjangkau dan dimiliki oleh pemerintah kota.

Kasus Oxford jauh dari unik. Pada pergantian abad, kota-kota berpenghasilan tinggi di seluruh dunia menginvestasikan sejumlah besar uang dalam infrastruktur air dan sanitasi mereka. Sementara intervensi awal sering untung-untungan dan dapat bervariasi secara signifikan di antara kota-kota, ada korelasi yang jelas antara peningkatan pengeluaran untuk penyediaan layanan air bersih dan penurunan angka kematian dari penyakit yang ditularkan melalui air seperti tipus.

Dari pencegahan hingga pemberantasan

Teknologi baru lebih lanjut membantu upaya untuk mengekang apa yang semakin digambarkan sebagai penyakit yang dapat dicegah. Pada tahun 1897, Maidstone menjadi kota Inggris pertama yang seluruh pasokan airnya diolah dengan klorin.

Vaksinasi muncul sebagai cara lain untuk melindungi populasi di daerah tanpa infrastruktur sanitasi. Diciptakan oleh para peneliti Jerman dan Inggris pada tahun 1896, vaksin tifoid awal terdiri dari strain tifoid yang terbunuh dan termasuk di antara vaksin bakteri pertama. Selama Perang Boer Kedua, pasukan Inggris meninggalkan lipatan “peradaban” dapat memilih untuk inokulasi terhadap penyakit tipus. Peluncuran vaksin panas-panas pertama ini dinodai oleh masalah kualitas dan efek samping yang merugikan yang membuat vaksinasi awal sangat tidak menyenangkan. Tetapi pada Perang Dunia I, semua kekuatan utama menggunakan vaksin tifoid bakteri yang ditingkatkan untuk secara efektif melindungi pasukan dan pelancong.

Status tipus yang muncul sebagai penyakit yang dapat dicegah dirayakan sebagai kisah sukses besar “sains Barat yang rasional”. Ini juga menyebabkan panggilan untuk beralih dari pencegahan ke pemberantasan. Memimpin perburuan adalah profesi baru bakteriologi.

Penelitian ini segera menunjukkan bahwa tipus jauh lebih kompleks daripada yang diperkirakan sebelumnya. Meskipun cara penularannya melalui air dan makanan yang terkontaminasi menjadi semakin jelas, ternyata bakteri itu juga dapat diekskresikan oleh orang-orang yang tampaknya sehat. Apa yang disebut pembawa asimptomatik – atau sehat – tidak memiliki gejala tetapi masih dapat mengeluarkan S. Typhi melalui kotorannya selama bertahun-tahun setelah infeksi awal.

Konsep pembawa sehat ini, dikemukakan oleh ahli bakteriologi Jerman Robert Koch pada tahun 1902, secara signifikan mempersulit harapan untuk pemberantasan tifus. Bagaimana seseorang harus berurusan dengan anggota masyarakat yang tampaknya sehat, yang tinja yang terkontaminasi tifoid dapat membahayakan orang lain?

Jawaban mencerminkan nilai sosial budaya yang berlaku. Sementara sebagian besar pembawa tifus diizinkan untuk tetap tinggal di komunitas mereka jika mereka setuju untuk mengikuti langkah-langkah pencegahan kehati-hatian (tidak bekerja dalam persiapan makanan dan pekerjaan air), beberapa di antaranya ditahan dan diisolasi secara paksa. Keputusan tentang siapa yang dapat dipercaya dan siapa yang harus diisolasi jauh dari netral dan mencerminkan keprihatinan kontemporer tentang imigrasi, rasisme, norma gender chauvinis dan meningkatnya militerisme.

Misalnya di Jerman, ahli bakteriologi mencoba “membersihkan” zona penempatan militer yang diidentifikasi untuk menyerang Prancis dengan menguji komunitas, membuat daftar operator, dan menempatkan beberapa di isolasi wajib dari sekitar 1904 dan seterusnya. Sementara komunitas di pusat Reich sebagian besar lolos dari praktik ini, para ahli Prusia memiliki sedikit keraguan tentang penerapan isolasi wajib di pinggiran Perancis-Jerman dengan alasan kebutuhan militer. Selama Perang Dunia I, tentara Jerman diperiksa secara rutin untuk tipus dan kontrol ketat dibuat untuk menghentikan pembawa potensial – seperti tentara atau warga sipil yang dipindahkan – dari menginfeksi populasi sipil di Jerman. Sekali lagi tidak semua orang diperlakukan sama, dengan kelompok-kelompok tertentu seperti Yahudi Timur secara tidak proporsional dituduh membawa penyakit “kotoran” seperti tipus.

Di Amerika Serikat, imigran Irlandia Mary Mallon (yang kemudian dikenal sebagai “Mary Tifoid”) menjadi pembawa tifus yang paling menonjol untuk ditahan setelah menginfeksi keluarga tempat dia memasak. Mallon dikarantina antara tahun 1907 dan 1910 dan sekali lagi antara tahun 1915 dan kematiannya pada tahun 1936 setelah melanggar syarat-syarat pembebasan awalnya dan bekerja sebagai juru masak dengan nama samaran.

Sementara itu, pihak berwenang Inggris menahan sebagian besar pembawa perempuan yang dianggap tidak mampu secara mental menegakkan standar sanitasi di Long Grove Asylum di Epsom antara tahun 1907 dan 1992. Keraguan tentang dugaan kegilaan perempuan kemudian muncul.

Tetapi dengan tifus yang terus menurun di negara-negara berpenghasilan tinggi, perlakuan operator seperti itu jarang menjadi berita utama. Pada akhir Perang Dunia II, ada optimisme yang tumbuh tentang prospek penghapusan tipus akhirnya. Di Eropa dan Amerika Utara, sistem sanitasi yang berfungsi, klorinasi, pengawasan nasional yang baik untuk wabah tifoid dan pembawa oleh otoritas kesehatan masyarakat, vaksin, dan munculnya terapi yang efektif untuk kedua korban tifoid (chloromycetin, 1948) dan pembawa (ampicillin, 1961) telah mengubah penyakit yang pernah ditakuti itu menjadi ancaman kesehatan yang dapat diabaikan.

Meskipun wabah individu di garis laut, di resor, dan kadang-kadang kota, terus menarik minat publik, tifus semakin digambarkan sebagai penyakit masa lalu, yang telah dikalahkan dengan intervensi sanitasi dan medis heroik. Selama zaman kepercayaan yang tersebar luas dalam kekalahan ilmiah yang segera dari penyakit menular, tampaknya ada sedikit alasan untuk takut kembalinya.

Kesenjangan menular

Keyakinan ini salah tempat. Meskipun tifus hampir lenyap dari negara-negara berpenghasilan tinggi, tifus tetap endemik di bagian lain dunia.

Selama setengah abad berikutnya, perpecahan menular yang dihasilkan diperkuat oleh pengabaian relatif kampanye internasional untuk mengatasi tipus. Investasi berskala besar yang berkelanjutan dalam penyediaan air minum yang aman, pembuangan limbah yang aman, dan layanan kesehatan dasar akan sangat membantu untuk tidak hanya menghentikan tipus tetapi banyak penyakit lain di Global South.

Tetapi investasi aktual seringkali tetap ad hoc, tidak terkoordinasi, dan tidak memadai. Sebagai gantinya, banyak negara kaya fokus pada melindungi populasi mereka sendiri. Mereka memprioritaskan vaksin, antibiotik, dan menerapkan rezim keamanan hayati berbasis pengawasan, yang dirancang untuk menghentikan tifus agar tidak kembali ke negara-negara berpenghasilan tinggi melalui para pelancong dan migran. Strategi ini murah dalam jangka pendek tetapi sangat mahal dalam jangka panjang.

Meskipun pemerintah dan organisasi non-pemerintah di kedua sisi Tirai Besi memberikan bantuan infrastruktur dan medis kepada sekutu dalam apa yang disebut “dunia berkembang” selama era Perang Dingin, tifus tidak menonjolkan agenda internasional dan sering digantikan oleh penyakit lainnya, lebih menonjol, atau cepat terbakar seperti malaria dan cacar. Sementara itu, campuran dari pertumbuhan populasi, keterbatasan sumber daya dan akses yang tidak memadai untuk infrastruktur air, sanitasi dan kesehatan menciptakan tempat berkembang biak yang sempurna untuk tipus di Global Selatan. Hal ini juga menyebabkan ketergantungan yang berlebihan pada antibiotik yang relatif murah untuk menjaga penyakit tetap terkendali. Hasilnya adalah gelombang evolusi dari jenis tifoid yang semakin kebal antibiotik.

Lonjakan ini telah diprediksi. Resistensi terhadap pengobatan antibiotik pertama untuk tipus, kloramfenikol, telah dilaporkan dalam dua tahun penggunaan antibiotik pertama kali terhadap tipus pada tahun 1948. Strain individu juga telah terbukti resisten terhadap ampisilin dalam beberapa tahun sejak peluncurannya pada tahun 1961.

Wabah tipus meningkat

Pada tahun 1967, para peneliti di Israel dan Yunani melaporkan isolasi strain tifoid dengan resistensi kloramfenikol yang dapat ditransfer. Pada tahun yang sama, para ahli Inggris yang menganalisis strain tifoid dari Kuwait mendeteksi resistansi yang dapat ditransfer tidak hanya terhadap kloramfenikol tetapi juga terhadap ampisilin dan tetrasiklin. Lima tahun kemudian, wabah tipus eksplosif yang menginfeksi lebih dari 10.000 orang di Mexico City resisten terhadap beberapa antibiotik termasuk kloramfenikol – tetapi untungnya bukan ampisilin. India dan Vietnam melaporkan wabah paralel.

Tanggapan Barat terhadap wabah itu bersifat ad hoc, sekali lagi berfokus pada langkah-langkah biosekuriti seperti pengawasan wisatawan dan vaksinasi daripada pada kampanye internasional bersama untuk memerangi faktor-faktor yang mendorong lonjakan tipus tahan di daerah berpenghasilan rendah.

Menanggapi wabah di India dan Meksiko, komentator media Barat menuduh penduduk setempat terlalu mengandalkan antibiotik dan menggunakan obat-obatan secara tidak tepat. Faktor-faktor yang mendasarinya jarang dijumpai, seperti akses yang tidak memadai ke layanan kesehatan yang terjangkau, air minum bersih dan sistem saluran air limbah yang efektif – atau fakta bahwa banyak obat yang digunakan telah diekspor oleh produsen Barat.

Prioritas biosekuriti nasional di atas tanggung jawab kolektif digemakan dalam kebijakan pemerintah. Negara-negara Barat dan organisasi non-pemerintah menyediakan laboratorium terbatas, sanitasi, dan bantuan medis dalam menanggapi bencana alam dan wabah akut. Tetapi dukungan internasional tetap tidak memadai untuk mengimbangi kendala keuangan, infrastruktur, dan organisasi yang ada atau untuk mengimbangi pertumbuhan populasi dan urbanisasi yang cepat di daerah endemis.

Sementara itu, kekhawatiran tentang impor “strain asing” yang resisten mendorong pemerintah untuk mencurahkan sumber daya yang signifikan untuk memantau perbatasan, wisatawan, dan populasi migrasi untuk tipus. Upaya pemantauan yang dihasilkan tetap dipengaruhi oleh stereotip tipus yang telah tertanam secara budaya sebagai penyakit orang tidak beradab. Menanggapi wabah Meksiko, pejabat kesehatan masyarakat AS tidak hanya fokus pada pemantauan strain non-Amerika dan mengintensifkan pengawasan masyarakat terhadap orang-orang dengan “nama keluarga Hispanik” tetapi juga menyoroti faktor risiko seperti dugaan “kebiasaan kebersihan Hispanik” meskipun tidak ada penelitian empiris yang dilakukan. dilakukan untuk menguji apakah asosiasi yang bias budaya ini benar.

Terus mengabaikan

Pengabaian upaya internasional untuk memerangi tipus di tingkat global dibawa ke tahun 1980-an. Kelalaian ini difasilitasi oleh jaringan pengawasan penyakit internasional dengan kesenjangan cakupan yang besar di daerah di luar Global Utara. Itu juga hasil dari terlalu percaya diri dalam perawatan yang baru tersedia.

Ditandai dengan ketidakstabilan politik dan ekonomi, dua dekade berikutnya mengalami kemunduran penyediaan layanan kesehatan. Ini terjadi di sebagian besar wilayah Soviet dan juga di “negara-negara berkembang” yang berafiliasi dengan Barat yang menjalani program-program yang dipantau Bank Dunia untuk menerapkan kebijakan pasar bebas. Tanpa akses ke layanan kesehatan dan sanitasi yang efektif dan terjangkau, populasi lokal sering beralih ke antibiotik yang lebih murah untuk mengendalikan penyakit.

Hasilnya adalah gelombang resistensi antimikroba global lebih lanjut pada saat ketika semakin banyak perusahaan obat internasional mulai menarik investasi dalam pengembangan antibiotik baru karena kurangnya profitabilitas. Pada tahun 1988, wabah tipus di Kashmir terbukti resisten terhadap ketiga antibiotik lini pertama. Wabah serupa segera dilaporkan dari Shanghai, Pakistan, dan Delta Mekong. Pengurutan genetik baru mengungkapkan bahwa sebagian besar peningkatan resistensi antibiotik dikaitkan dengan penyebaran haplotype tertentu (kelompok gen yang berbeda yang dikelompokkan bersama pada satu kromosom yang diturunkan).

Ditunjuk sebagai “H58”, organisme dengan haplotype ini mengalami ekspansi populasi yang signifikan dan memberikan resistensi bakteri tidak hanya terhadap obat lini pertama yang lebih tua tetapi semakin meningkat terhadap antibiotik cadangan baru (seperti fluoroquinolones dan sefalosporin). Pada akhir 1990-an, sebagian besar strain diisolasi dari wabah besar-besaran yang melibatkan ribuan pasien di bekas Soviet Tajikistan terbukti resisten terhadap fluoroquinolones. Resistensi sefalosporin sporadis dilaporkan dari awal 2000-an dan seterusnya.

Wabah tipus XDR Pakistan saat ini, yang dimulai pada tahun 2016, disebabkan oleh varian H58 yang resisten terhadap semua antibiotik (kecuali azitromisin) yang biasa digunakan untuk melawan tipus. Resistansi total terhadap obat yang tersedia secara lokal mungkin hanya berjarak satu mutasi.

Vaksin generasi baru

Sejarah yang tidak merata ini menunjukkan keterbatasan membuat kebijakan di tingkat nasional atau regional dalam hal membatasi ancaman lintas batas. Apakah kita memilih untuk membenarkan tindakan karena pertimbangan etis dari tanggung jawab kolektif atau karena kepentingan pribadi yang tercerahkan, ancaman global yang ditimbulkan oleh tipus XDR dan kondisi yang menghasilkan banyak patogen resisten seperti itu hanya akan diatasi dengan keterlibatan internasional yang lebih – dan tidak kurang – internasional. .

Untungnya, generasi baru vaksin sekarang dapat memberikan landasan penting bagi upaya internasional baru untuk pengendalian tifoid. Tifoid baru “Vaksin konjugat Vi” (TCV) telah mengatasi banyak rintangan. Salah satu dari vaksin ini (Typbar-TCV®) hanya memerlukan dosis tunggal, disetujui untuk anak enam bulan ke atas (vaksin sebelumnya tidak cocok untuk anak di bawah dua tahun) dan baru-baru ini dilisensikan di India, Nepal, Kamboja, dan Nigeria. . Kandidat TCV canggih lainnya dalam pembuatan dan pengembangan.

Vaksin-vaksin ini tidak lagi dirancang untuk melindungi pelancong asing dan membatasi wabah akut. Mereka juga tidak lagi dikembangkan di wilayah dunia yang paling membutuhkan mereka; Typbar-TCV dikembangkan dan diproduksi oleh perusahaan India Bharat Biotec.

Dan dalam twist sejarah yang membawa kita kembali ke Alice in Wonderland’s Oxford, Typbar-TCV tidak diuji pada India tetapi pada populasi Inggris. Pada tahun 2017, sekitar 100 peserta yang diamati dengan cermat meminum bakteri tifoid hidup untuk menguji vaksin untuk keamanan dan kemanjuran. Situasi ini merupakan pembalikan dari tren saat ini untuk vaksin yang dibuat di negara-negara berpenghasilan tinggi tetapi diuji di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.

Implikasi jangka panjang dari pergeseran geografis pengembangan vaksin ini adalah signifikan. Sebagaimana Samir Saha di Yayasan Penelitian Kesehatan Anak di Dhaka, Bangladesh, menjelaskannya:

Kami orang Bangladesh, seperti negara-negara berpenghasilan rendah lainnya, biasanya menerima vaksin setelah 20-25 tahun sejak diperkenalkan di negara maju – vaksin pneumokokus membutuhkan waktu 20 tahun dan vaksin Hib memerlukan waktu 25 tahun untuk bepergian ke sini. Ini adalah pertama kalinya vaksin diperkenalkan pertama kali di negara yang paling membutuhkan.

Masalah bio-sosial

Kedatangan vaksin baru adalah berita fantastis selama masa kegagalan antibiotik. Tetapi peluncuran mereka harus disertai dengan langkah-langkah lain jika kita ingin bergerak menuju pengendalian penyakit yang berkelanjutan yang menyebabkan penyakit usus di negara-negara berpenghasilan rendah. Karena sejarah panjang tipus membuat jelas, strategi kesehatan yang efektif harus mengintegrasikan semua aspek pengendalian tipus yang tersedia.

Sejak sekitar 1900, vaksin telah memainkan peran penting dalam melindungi populasi yang bepergian dan personel militer dari tipus. Tetapi kontrol yang lebih luas selalu bergantung pada penyediaan air minum yang kuat dan sistem air limbah untuk mencegah tifus menyebar, jaringan pengawasan yang efektif untuk memantau kejadian tifus dan target pemberian obat-obatan berkualitas tinggi yang efektif untuk mengobati penyakit. Ketergantungan yang berlebihan pada satu intervensi telah berulang kali merusak upaya kontrol yang lebih luas.

Pada saat yang sama, upaya pengendalian harus dilakukan di berbagai tingkatan. Tidak hanya ada bukti yang cukup bahwa ambisi untuk pengendalian tifoid tidak dapat terbatas pada negara-negara berpenghasilan tinggi saja, ada juga bukti kuat yang menyoroti pentingnya kolaborasi antara lembaga-lembaga lokal untuk pengendalian tifoid. Sementara upaya bantuan abad ke-20 terutama menargetkan negara-negara bangsa, pandangan yang cermat terhadap “zaman heroik” kontrol tifoid awal mengungkapkan pentingnya koalisi aktor kota dan lokal dalam mengembangkan solusi sanitasi yang dirancang khusus secara lokal. Pemberian kredit murah yang terjangkau untuk memfasilitasi inisiatif dengan dukungan lokal sama pentingnya.

Seperti halnya penyakit apa pun, tipus adalah fenomena yang kompleks, didorong oleh bakteri tetapi juga kekhasan struktur masyarakat. Menularkan dari satu manusia ke manusia lainnya selama ribuan tahun, Salmonella Typhi tidak hanya telah beradaptasi secara sempurna dengan kebiasaan dan lingkungan hidup kita tetapi juga menanggung jejak intervensi antimikroba kita dalam kode genetiknya. Untuk mengendalikannya diperlukan intervensi biologis dan sosial.